在化工厂大修前，在距装置东侧17m的地面上安装一台装置，用于测试新制造的重叠式热交换器气密性试验。每个热交换器有40个螺孔。在试验过程中，换热器B中安装了13个螺栓，换热器a中安装了17个螺栓。试压环比原封头法兰厚，安装试压环后仍使用原螺栓。装配螺栓和螺母时，两端不平。试压过程中，换热器（b）试压环紧固螺栓断裂，螺母脱落，管束与壳体分离。重4t管束向前冲8米，在前方黄河标志上用空压机弯曲汽车大梁，冲入车底，整车水平移动2~3米；重量为2T的壳体反方向冲出，与管束分离后飞出，接触地面桩时停止；热交换器A和B的连接支架螺栓被切断，连接法兰短管断裂。6T换热器a被壳体断开的短管喷出的气体的反应推动，整体向东南移动约8m，旋转170°。现场有9人，4人死亡。根据上述情况，请判断工厂操作人员严重违反“耐压试验和“在气密性试验过程中，所有部件的紧固螺栓必须完全组装”的规定，导致事故发生。（）
